КОМИТЕТ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТИ
ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 2 мая 2023 г. в„– 86

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ В ПРИКАЗ КОМИТЕТА ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ
БЕЗОПАСНОСТИ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ
ОБЛАСТИ ОТ 23 ДЕКАБРЯ 2019 Г. в„– 340 "О РЕАЛИЗАЦИИ
ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ОТ 22 СЕНТЯБРЯ 2014 Г. в„– 535-П "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ
ВЫДЕЛЕНИЯ БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ ИЗ РЕЗЕРВНОГО ФОНДА
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ НА ФИНАНСИРОВАНИЕ
МЕРОПРИЯТИЙ ДЛЯ ЧАСТИЧНОГО ПОКРЫТИЯ РАСХОДОВ ПО ЛИКВИДАЦИИ
ПОСЛЕДСТВИЙ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ И СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ"

Приказываю:
1. Внести в приказ комитета по обеспечению безопасности жизнедеятельности населения Волгоградской области от 23 декабря 2019 г. в„– 340 "О реализации постановления Правительства Волгоградской области от 22 сентября 2014 г. в„– 535-п "Об утверждении Правил выделения бюджетных ассигнований из резервного фонда Администрации Волгоградской области на финансирование мероприятий для частичного покрытия расходов по ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий" изменение, изложив Перечень документов, обосновывающих размер и необходимость выделения бюджетных ассигнований из резервного фонда Администрации Волгоградской области для частичного покрытия расходов по ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий, утвержденный названным приказом, в новой редакции согласно приложению.
2. Настоящий приказ вступает в силу со дня его подписания и подлежит официальному опубликованию.

Председатель комитета
Ю.Т.НАУРЗАЛИЕВ





Приложение
к приказу
комитета
по обеспечению безопасности
жизнедеятельности населения
Волгоградской области
от 2 мая 2023 г. в„– 86

"Приложение в„– 2
к приказу
комитета
по обеспечению безопасности
жизнедеятельности населения
Волгоградской области
от 23 декабря 2019 г. в„– 340

ПЕРЕЧЕНЬ
ДОКУМЕНТОВ, ОБОСНОВЫВАЮЩИХ РАЗМЕР И НЕОБХОДИМОСТЬ ВЫДЕЛЕНИЯ
БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ ИЗ РЕЗЕРВНОГО ФОНДА АДМИНИСТРАЦИИ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ДЛЯ ЧАСТИЧНОГО ПОКРЫТИЯ РАСХОДОВ
ПО ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ
И СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ

I. Перечень документов, обосновывающих необходимость
выделения бюджетных ассигнований из резервного фонда
Администрации Волгоградской области для частичного покрытия
расходов по ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций
и стихийных бедствий

В целях обоснования необходимости выделения бюджетных ассигнований на мероприятия, определенные пунктом 3 Правил выделения бюджетных ассигнований из резервного фонда Администрации Волгоградской области на финансирование мероприятий для частичного покрытия расходов по ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий, утвержденных постановлением Правительства Волгоградской области от 22 сентября 2014 г. в„– 535-п "Об утверждении Правил выделения бюджетных ассигнований из резервного фонда Администрации Волгоградской области на финансирование мероприятий для частичного покрытия расходов по ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий" (далее - Правила), органы исполнительной власти Волгоградской области (далее - ОИВ) и органы местного самоуправления муниципальных образований Волгоградской области (далее - ОМС) представляют в комитет по обеспечению безопасности жизнедеятельности населения Волгоградской области следующие документы:
1. Копию обращения к Губернатору Волгоградской области о выделении бюджетных ассигнований из резервного фонда Администрации Волгоградской области (далее - резервный фонд) на финансирование мероприятий для частичного покрытия расходов по ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций (далее - ЧС) и стихийных бедствий;
2. Письмо руководителя ОМС в комитет по обеспечению безопасности жизнедеятельности населения Волгоградской области о размере остатка резервного фонда муниципального образования Волгоградской области, неиспользованного на день введения режима ЧС <1>;
--------------------------------
<1> Информация о размере остатка резервного фонда муниципального образования Волгоградской области должна включать: наименование кода бюджетной классификации расходов бюджета, наименование резервного фонда ОМС, размер неиспользованного остатка бюджетных ассигнований, зарезервированных в бюджете ОМС на день введения режима ЧС, с указанием единицы измерения (тыс. рублей).

3. Документы, подтверждающие факт произошедшей ЧС:
3.1. Донесение по форме 2/ЧС "Информация (донесение) о факте и основных параметрах чрезвычайной ситуации" или 5/ЧС "Итоговое донесение о чрезвычайной ситуации" по форме, утвержденной нормативным правовым актом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий (далее - МЧС России);
3.2. Справку Волгоградского центра по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды - филиала ФГБУ "Северо-Кавказское УГМС" о факте опасного гидрометеорологического явления. Справка Волгоградского ЦГМС предоставляется при ЧС природного характера;
3.3. Копии протоколов заседаний (решений) комиссии по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности (далее - КЧС и ОПБ) ОМС при введении (отмене) режима ЧС муниципального характера с приложением копий нормативных правовых актов ОМС о введении (отмене) режима ЧС на данной территории.

II. Перечень документов, обосновывающих размер бюджетных
ассигнований, необходимых для выделения из резервного фонда
Администрации Волгоградской области для частичного покрытия
расходов по ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций
и стихийных бедствий

Для обоснования размера запрашиваемых бюджетных ассигнований на мероприятия, определенные пунктом 3 Правил, ОИВ и ОМС представляют в комитет по обеспечению безопасности жизнедеятельности населения Волгоградской области следующие документы:
1. Сводный реестр мероприятий, финансируемых из резервного фонда, для частичного покрытия расходов, связанных с ликвидацией последствий ЧС, по форме согласно приложению 1 к настоящему Перечню <2>;
--------------------------------
<2> Сводный реестр мероприятий предоставляется при наличии двух и более мероприятий, связанных с ликвидацией последствий чрезвычайных ситуаций, определенных пунктом 3 Правил.

2. На проведение аварийно-спасательных работ в зонах ЧС:
2.1. Заявку о потребности в бюджетных ассигнованиях на финансовое обеспечение проведения аварийно-спасательных работ по форме согласно приложению 2 к настоящему Перечню;
2.2. Сводную заявку о потребности в бюджетных ассигнованиях на финансовое обеспечение проведения аварийно-спасательных работ по форме согласно приложению 3 к настоящему Перечню. Сводная заявка составляется ОИВ при ЧС межмуниципального характера на основании заявок о потребности в бюджетных ассигнованиях на финансовое обеспечение проведения аварийно-спасательных работ по форме согласно приложению 2 к настоящему Перечню, представленных пострадавшими от ЧС ОМС;
2.3. Копии муниципальных контрактов (договоров) между ОМС и организацией о выполнении аварийно-спасательных работ;
2.4. Копии актов о выполнении аварийно-спасательных работ по муниципальным контрактам (договорам);
2.5. Первичные учетные документы, подтверждающие фактически произведенные расходы на проведение аварийно-спасательных работ;
3. На проведение неотложных аварийно-восстановительных работ на объектах жилищно-коммунального хозяйства, социальной сферы, промышленности, энергетики, транспорта и связи, пострадавших в результате ЧС:
3.1. Заявку о потребности в бюджетных ассигнованиях на финансовое обеспечение проведения неотложных аварийно-восстановительных работ на объектах, находящихся в муниципальной собственности, по форме согласно приложению 4 к настоящему Перечню предоставляет ОМС, на объектах, относящихся к собственности Волгоградской области и переданным в оперативное управление, по форме согласно приложению 5 к настоящему Перечню предоставляет ОИВ;
3.2. Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате ЧС согласно приложению 6 к настоящему Перечню при обращении ОМС, согласно приложению 7 к настоящему Перечню при обращении ОИВ;
3.3. Сметный расчет на неотложные аварийно-восстановительные работы по поврежденному объекту в соответствии со сметно-нормативной базой ценообразования в строительстве согласно приложению 8 к настоящему Перечню;
3.4. Видео-, фотодокументы с указанием адреса пострадавшего объекта;
4. На развертывание и содержание в течение необходимого срока (но не более 6 месяцев) пунктов временного размещения и питания (далее - ПВР) для эвакуируемых граждан:
4.1. Списки граждан, находившихся в ПВР для эвакуируемых граждан, пострадавших в результате ЧС, по форме согласно приложению 9 к настоящему Перечню;
4.2. Сводные данные о количестве граждан, находившихся в ПВР для эвакуируемых граждан, и необходимых бюджетных ассигнованиях из резервного фонда по форме согласно приложению 10 к настоящему Перечню;
4.3. Копию протокола заседания (решения) КЧС и ОПБ ОМС либо копию муниципального правового акта ОМС о создании и местонахождении ПВР;
5. На развертывание и содержание в течение необходимого срока (но не более 6 месяцев) ПВР лиц, временно пребывающих в Российской Федерации на законных основаниях, беженцев, вынужденных переселенцев, пострадавших в результате социальных, национальных, религиозных и иных конфликтов:
5.1. Списки лиц, временно пребывающих в Российской Федерации на законных основаниях, беженцев, вынужденных переселенцев, пострадавших в результате социальных, национальных, религиозных и иных конфликтов, находившихся в ПВР по форме согласно приложению 11 к настоящему Перечню;
5.2. Сводные данные о количестве лиц, временно пребывающих в Российской Федерации на законных основаниях, беженцев, вынужденных переселенцев, пострадавших в результате социальных, национальных, религиозных и иных конфликтов, находившихся в ПВР на территории муниципального образования и необходимых бюджетных ассигнованиях из резервного фонда по форме согласно приложению 12 к настоящему Перечню;
5.3. Копию протокола заседания (решения) КЧС и ОПБ ОМС либо копию муниципального правового акта ОМС о создании и местонахождения ПВР;
6. На возмещение расходов, связанных с привлечением в установленном порядке сил и средств министерств и ведомств Российской Федерации, а также организаций, привлекаемых для проведения экстренных мероприятий по ликвидации последствий ЧС, представляются документы в соответствии с пунктом 2 раздела II настоящего Перечня;
7. На оказание единовременной материальной помощи (далее - ЕМП) гражданам, пострадавшим от ЧС:
7.1. Копию заявления об оказании ЕМП по форме согласно приложениям 13, 14 к настоящему Перечню;
7.2. Копию документа, удостоверяющего личность;
7.3. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящимся в зоне ЧС и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате ЧС по форме согласно приложению 15 к настоящему Перечню, предоставляется ОМС;
7.4. Видео-, фотодокументы с указанием адреса пострадавшего жилого помещения;
7.5. Списки граждан, нуждающихся в получении ЕМП, в результате ЧС по форме согласно приложению 16 к настоящему Перечню;
8. На оказание гражданам финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости:
8.1. Копию заявления об оказании гражданам финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости по форме согласно приложениям 17, 18 к настоящему Перечню;
8.2. Копию документа, удостоверяющего личность;
8.3. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне ЧС и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате ЧС, по форме согласно приложению 19 к настоящему Перечню;
8.4. Видео-, фотодокументы с указанием адреса пострадавшего жилого помещения;
8.5. Списки граждан, нуждающихся в получении финансовой помощи в связи с полной или частичной утратой ими имущества первой необходимости в результате ЧС, по форме согласно приложению 20 к настоящему Перечню;
9. На выплату единовременного пособия членам семей [супруге (супругу), детям, родителям и лицам, находившимся на иждивении] граждан, погибших (умерших) в результате ЧС:
9.1. Копию заявления о выплате единовременного пособия членам семей (супруге (супругу), детям, родителям и лицам, находившимся на иждивении) граждан, погибших (умерших) в результате ЧС по форме согласно приложениям 21, 22 к настоящему Перечню. К заявлению прилагаются документы, подтверждающие факт отнесения заявителя к членам семьи погибшего (умершего) гражданина (копии свидетельства о рождении, свидетельства о браке или иного документа, подтверждающего отнесение заявителя к членам семьи погибшего (умершего) гражданина) <3>, копия свидетельства о смерти погибшего (умершего) гражданина;
--------------------------------
<3> Заявитель предоставляет документы, подтверждающие факт его отнесения к членам семьи погибшего (умершего) гражданина в результате ЧС, в ОМС. При отсутствии у заявителя указанных документов ОМС в порядке межведомственного взаимодействия запрашивает в комитете юстиции Волгоградской области повторные документы о государственной регистрации актов гражданского состояния, подтверждающие родственные отношения заявителя с умершим лицом, в отношении которого составлена запись акта гражданского состояния.

9.2. Копию документа, удостоверяющего личность заявителя;
9.3. Списки граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи (включая пособие на погребение погибшего (умершего) члена семьи) в результате ЧС, по форме согласно приложению 23 к настоящему Перечню;
10. На выплату единовременного пособия гражданам, получившим в результате ЧС вред здоровью:
10.1. Копию заявления о выплате единовременного пособия гражданам, получившим в результате ЧС вред здоровью, по форме согласно приложениям 24, 25 к настоящему Перечню;
10.2. Копию документа, удостоверяющего личность;
10.3. Списки граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате ЧС, по форме согласно приложению 26 к настоящему Перечню.





Приложение в„– 1
к Перечню документов,
обосновывающих размер
и необходимость выделения
бюджетных ассигнований
из резервного фонда
Администрации
Волгоградской области
для частичного покрытия
расходов по ликвидации
последствий чрезвычайных
ситуаций и стихийных бедствий

УТВЕРЖДАЮ
Глава
муниципального образования
Волгоградской области
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)

"__" _____________ 20 г.
М.П.

СВОДНЫЙ РЕЕСТР
мероприятий, финансируемых из резервного фонда Администрации Волгоградской
области, для частичного покрытия расходов, связанных с ликвидацией
последствий
___________________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)

в„– п/п
Наименование мероприятий (объектов)
Размер запрашиваемых бюджетных ассигнований, тыс. рублей
Примечание
По документам ОМС
По результатам рассмотрения документов комитетом по обеспечению безопасности жизнедеятельности населения Волгоградской области
1.
Аварийно-спасательные работы




в том числе:



2.
Неотложные аварийно-восстановительные работы




в том числе:



3.
Развертывание и содержание пунктов временного размещения и питания для эвакуируемых граждан



4.
Оказание гражданам единовременной материальной помощи



5.
Оказание гражданам финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости




в том числе:



5.1.
финансовой помощи в связи с частичной утратой гражданами имущества первой необходимости



5.2.
финансовой помощи в связи с полной утратой гражданами имущества первой необходимости



6.
Выплата единовременного пособия




в том числе:



6.1.
членам семей погибших (умерших) граждан



6.2.
единовременного пособия на погребение семьям погибших (умерших) граждан



6.3.
гражданам, получившим тяжкий или средней тяжести вред здоровью



6.4.
гражданам, получившим легкий вред здоровью




Председатель комиссии по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций
и обеспечению пожарной безопасности муниципального образования
Волгоградской области

___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)





Приложение в„– 2
к Перечню документов,
обосновывающих размер
и необходимость выделения
бюджетных ассигнований
из резервного фонда
Администрации
Волгоградской области
для частичного покрытия
расходов по ликвидации
последствий чрезвычайных
ситуаций и стихийных бедствий

УТВЕРЖДАЮ
Глава
муниципального образования
Волгоградской области

_____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)

"__" ________________ 20 г.
М.П.

ЗАЯВКА

о потребности в бюджетных ассигнованиях на финансовое обеспечение
проведения аварийно-спасательных работ
___________________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)

Свободный остаток денежных средств бюджета муниципального образования
Волгоградской области в резервном фонде
___________________________________________________________________________
(наименование резервного фонда муниципального образования Волгоградской
области)
___ тыс. рублей по состоянию на ________________________.
(дата)

Виды работ
Стоимость работ (тыс. рублей)
Потребность в бюджетных ассигнованиях (тыс. рублей)
всего
в том числе
Из бюджета муниципального образования
За счет средств резервного фонда Администрации Волгоградской области
1
2
3
4
6





Итого





Всего по заявке ________________________________________ тыс. рублей, в том
числе за счет бюджетных ассигнований резервного фонда Администрации
Волгоградской области ________________________ тыс. рублей.

Руководитель финансового органа муниципального образования


(подпись, фамилия, инициалы) М.П.
Согласовано:

Начальник постоянно действующего органа, специально уполномоченного на решение задач в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций, муниципального образования Волгоградской области


(подпись, фамилия, инициалы) М.П.





Приложение в„– 3
к Перечню документов,
обосновывающих размер
и необходимость выделения
бюджетных ассигнований
из резервного фонда
Администрации
Волгоградской области
для частичного покрытия
расходов по ликвидации
последствий чрезвычайных
ситуаций и стихийных бедствий

УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа
исполнительной власти
Волгоградской области

_____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)

"__" ________________ 20__ г.
М.П.

СВОДНАЯ ЗАЯВКА

о потребности в бюджетных ассигнованиях на финансовое обеспечение
проведения аварийно-спасательных работ ____________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)

Наименование органа местного самоуправления муниципального образования Волгоградской области
Виды работ
Стоимость работ
(тыс. рублей)
Потребность в бюджетных ассигнованиях из резервного фонда Администрации Волгоградской области
(тыс. рублей)
1
2
3
4




Итого




Всего по сводной заявке ___ тыс. рублей, в том числе за счет бюджетных
ассигнований резервного фонда Администрации Волгоградской области ___ тыс.
рублей.

Руководитель финансовой службы (главный бухгалтер) органа исполнительной власти Волгоградской области


(подпись, фамилия, инициалы) М.П.
Заместитель руководителя органа исполнительной власти Волгоградской области, курирующий профильное направление


(подпись, фамилия, инициалы) М.П.





Приложение в„– 4
к Перечню документов,
обосновывающих размер
и необходимость выделения
бюджетных ассигнований
из резервного фонда
Администрации
Волгоградской области
для частичного покрытия
расходов по ликвидации
последствий чрезвычайных
ситуаций и стихийных бедствий

УТВЕРЖДАЮ
Глава
муниципального образования
Волгоградской области

_____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)

"__" ________________ 20 г.
М.П.

ЗАЯВКА

о потребности в бюджетных ассигнованиях на финансовое обеспечение
проведения неотложных аварийно-восстановительных работ на объектах,
пострадавших в результате
___________________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)

Свободный остаток денежных средств бюджета муниципального образования в
резервном фонде ___________________________________________________________
(наименование резервного фонда муниципального образования
Волгоградской области)
_________________________ тыс. рублей по состоянию на _________________.
(дата)

Виды работ
Количество поврежденных объектов (единиц)
Стоимость работ
(тыс. рублей)
Потребность в бюджетных ассигнованиях (тыс. рублей)
всего
в том числе
из бюджета муниципального образования
за счет бюджетных ассигнований резервного фонда Администрации Волгоградской области






Итого






Всего по заявке ________________________________________ тыс. рублей, в том
числе за счет бюджетных ассигнований резервного фонда Администрации
Волгоградской области _____________________ тыс. рублей.

Руководитель финансового органа муниципального образования
Волгоградской области


(подпись, фамилия, инициалы) М.П.


Согласовано:

Начальник постоянно действующего органа, специально уполномоченного на решение задач в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций, муниципального образования Волгоградской области


(подпись, фамилия, инициалы) М.П.





Приложение в„– 5
к Перечню документов,
обосновывающих размер
и необходимость выделения
бюджетных ассигнований
из резервного фонда
Администрации
Волгоградской области
для частичного покрытия
расходов по ликвидации
последствий чрезвычайных
ситуаций и стихийных бедствий

УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа
исполнительной власти
Волгоградской области

_____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)

"__" ________________ 20__ г.
М.П.

ЗАЯВКА

о потребности в бюджетных ассигнованиях на финансовое обеспечение
проведения неотложных аварийно-восстановительных работ ____________________
(наименование
чрезвычайной
ситуации)

Виды работ
Количество поврежденных объектов (единиц)
Стоимость работ (тыс. рублей)
Потребность в бюджетных ассигнованиях из резервного фонда Администрации Волгоградской области (тыс. рублей)




Итого




Всего по заявке ___ тыс. рублей, в том числе за счет бюджетных ассигнований
резервного фонда Администрации Волгоградской области __ тыс. рублей.

Руководитель финансовой службы (экономической) службы органа исполнительной власти
Волгоградской области


(подпись, фамилия, инициалы) М.П.
Заместитель руководителя органа исполнительной власти
Волгоградской области, курирующий профильное направление


(подпись, фамилия, инициалы) М.П.





Приложение в„– 6
к Перечню документов,
обосновывающих размер
и необходимость выделения
бюджетных ассигнований
из резервного фонда
Администрации
Волгоградской области
для частичного покрытия
расходов по ликвидации
последствий чрезвычайных
ситуаций и стихийных бедствий

УТВЕРЖДАЮ
Глава
муниципального образования
Волгоградской области

_____________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)

"__" ________________ 20__ г.
М.П.

АКТ в„– <1>
обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате
__________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации, дата)
Наименование и адрес объекта ______________________________________________

Балансодержатель (собственник) объекта

Степень повреждения (%) <2>

Сумма ущерба (тыс. рублей) <3>

Страховое возмещение <4>

Габариты объекта, ед. изм.


Характеристика объекта по конструктивным элементам <5>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам <6>

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень работ, необходимых для восстановления объекта:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Комиссия в составе <7>:

Председатель комиссии:













(должность)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)







Члены комиссии:








(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)









(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)









(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)









(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)









(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

________________________________
<1> Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате
ЧС, составляется на каждый поврежденный или разрушенный объект. Номер акта
обследования объекта, разрушенного (поврежденного) в результате ЧС, должен
соответствовать номеру сметного расчета на проведение неотложных
аварийно-восстановительных работ.
<2> Степень повреждения объекта определяется по результатам
проведенного обследования технического состояния объекта в соответствии с
действующим законодательством.
<3> Указывается сумма, которая просчитывается в сметном расчете на
данный объект. Сумма ущерба не должна превышать остаточную стоимость
объекта, так как увеличение балансовой стоимости объекта за счет средств
резервного фонда недопустимо.
<4> Указывается сумма, которая была выплачена страховыми органами, если
объект был застрахован, в противном случае пишется "не застрахован".
<5> Указывается полное описание объекта по конструктивным элементам
(размер, материал, сечение, количество и общий объем всех конструктивных
элементов), по зданиям и сооружениям специального назначения добавляются
данные по специальным конструкциям, в зависимости от повреждений,
полученных в результате ЧС. При необходимости прилагается чертеж мостового
сооружения.
<6> Указываются размеры и объемы разрушений по конструктивным
элементам.
<7> Вместе с актом обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в
результате ЧС, предоставляется копия правового акта о создании комиссии по
обследованию объекта, поврежденного (разрушенного) в результате ЧС.





Приложение в„– 7
к Перечню документов,
обосновывающих размер
и необходимость выделения
бюджетных ассигнований
из резервного фонда
Администрации
Волгоградской области
для частичного покрытия
расходов по ликвидации
последствий чрезвычайных
ситуаций и стихийных бедствий

УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа
исполнительной власти
Волгоградской области

_____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)

"__" ________________ 20__ г.
М.П.

АКТ <1>
обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате
___________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации, дата)

Наименование и адрес объекта ______________________________________________

Балансодержатель (собственник) объекта

Степень повреждения (%)

Сумма ущерба (тыс. рублей)

Страховое возмещение

Габариты объекта, ед. изм.


Характеристика объекта по конструктивным элементам
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Перечень работ, необходимых для восстановления объекта:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Комиссия в составе <2>:

Председатель комиссии:






(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)






Члены комиссии:






(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)







(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)







(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)







(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)







(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

________________________________
<1> Требования к составлению акта обследования объекта, поврежденного
(разрушенного) в результате ЧС, аналогичны требованиям к составлению акта
обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате ЧС,
согласно приложению 6 к Перечню документов, обосновывающих размер и
необходимость выделения бюджетных ассигнований из резервного фонда
Администрации Волгоградской области для частичного покрытия расходов по
ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий.
<2> Вместе с актом обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в
результате ЧС, предоставляется копия правового акта о создании комиссии по
обследованию объекта, поврежденного (разрушенного) в результате ЧС.





Приложение в„– 8
к Перечню документов,
обосновывающих размер
и необходимость выделения
бюджетных ассигнований
из резервного фонда
Администрации
Волгоградской области
для частичного покрытия
расходов по ликвидации
последствий чрезвычайных
ситуаций и стихийных бедствий

УТВЕРЖДАЮ
Глава
муниципального образования
Волгоградской области

_____________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)

"__" ________________ 20__ г.
М.П.

Сметный расчет
на неотложные аварийно-восстановительные работы по поврежденному объекту:
___________________________________________________________________________
(наименование поврежденного объекта)

в„– п/п
Шифр и номер позиции норматива
Наименование работ и затрат, единица измерения
Количество
Стоимость единицы, руб.
Общая стоимость, руб.
Затраты труда рабочих, чел.-ч,
не занятых обслуживанием машин
всего
эксплуатации машин
всего
оплаты труда
эксплуатация машин
на единицу
всего
оплаты труда
в т.ч. оплаты труда
в т.ч. оплаты труда
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11











Итого по смете:






Составил: _________________________________________________________________





Приложение в„– 9
к Перечню документов,
обосновывающих размер
и необходимость выделения
бюджетных ассигнований
из резервного фонда
Администрации
Волгоградской области
для частичного покрытия
расходов по ликвидации
последствий чрезвычайных
ситуаций и стихийных бедствий

УТВЕРЖДАЮ
Глава
муниципального образования
Волгоградской области

_____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)

"__" ________________ 20__ г.
М.П.

Список <1>
граждан, находившихся в пункте временного размещения
и питания для эвакуируемых граждан, расположенном
_________________________________________________________
(адрес расположения пункта)

в„– п/п
Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
Дата рождения
Серия и номер документа, удостоверяющего личность
Адрес проживания
Дата начала/окончания размещения и питания
Количество суток размещения/питания
Сумма расходов на размещение/питание (тыс. рублей)
Примечание












Итого необходимо бюджетных ассигнований




Руководитель финансового органа муниципального образования


(подпись, фамилия, инициалы) М.П.
Начальник пункта временного размещения и питания


(подпись, фамилия, инициалы) М.П.


Согласовано:

Руководитель территориального органа внутренних дел МВД России на районном уровне


(подпись, фамилия, инициалы) М.П.

________________________________
<1> Списки граждан, находившихся в пунктах временного размещения и
питания для эвакуируемых граждан, пострадавших в результате ЧС (далее -
ПВР), формируются на основании заявлений граждан. На каждый ПВР
составляется отдельный список.





Приложение в„– 10
к Перечню документов,
обосновывающих размер
и необходимость выделения
бюджетных ассигнований
из резервного фонда
Администрации
Волгоградской области
для частичного покрытия
расходов по ликвидации
последствий чрезвычайных
ситуаций и стихийных бедствий

УТВЕРЖДАЮ
Глава
муниципального образования
Волгоградской области

_____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)

"__" ________________ 20__ г.
М.П.

СВОДНЫЕ ДАННЫЕ

о количестве граждан, находившихся в пунктах временного размещения и
питания для эвакуируемых граждан _________________________________________,
(наименование муниципального образования)
и необходимых бюджетных ассигнованиях из резервного фонда Администрации
Волгоградской области

Наименование пункта временного размещения и питания
Количество размещавшихся и питавшихся граждан
Необходимо бюджетных ассигнований из резервного фонда Администрации Волгоградской области (тыс. рублей)



Всего



Руководитель финансового органа муниципального образования


(подпись, фамилия, инициалы) М.П.


Руководитель территориального органа МВД России на районном уровне


(подпись, фамилия, инициалы) М.П.
Согласовано:

Начальник постоянно действующего органа, специально уполномоченного на решение задач в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций, муниципального образования Волгоградской области


(подпись, фамилия, инициалы) М.П.





Приложение в„– 11
к Перечню документов,
обосновывающих размер
и необходимость выделения
бюджетных ассигнований
из резервного фонда
Администрации
Волгоградской области
для частичного покрытия
расходов по ликвидации
последствий чрезвычайных
ситуаций и стихийных бедствий

УТВЕРЖДАЮ
Глава
муниципального образования
Волгоградской области

_____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)

"__" ________________ 20__ г.
М.П.

Список
лиц, временно пребывающих в Российской Федерации на законных основаниях,
беженцев, вынужденных переселенцев, пострадавших в результате социальных,
национальных, религиозных и иных конфликтов, находившихся в пункте
временного размещения и питания, расположенном
__________________________________________________
(адрес расположения пункта)

в„– п/п
Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
Серия и номер документа, удостоверяющего личность <1>
Дата рождения
Дата начала размещения в пункте временного размещения и питания
Фактическая продолжительность пребывания лиц в пунктах временного размещения и питания (дней)
Общая сумма расходов на размещение и питание (тыс. руб.) (графа 5 x 1500 рублей)
1
2
3
4
5
6
7
1.






2.







Итого:
Х
Х
Х



Начальник пункта временного размещения и питания


М.П. <2> (подпись, фамилия, инициалы)


Руководитель организации (учреждения), на базе которой развернут пункт временного размещения и питания


М.П. <3> (подпись, фамилия, инициалы)

________________________________
<1> В случае отсутствия документа, удостоверяющего личность,
указывается иной документ, подтверждающий прибытие лица в поисках убежища.
В случае отсутствия каких-либо документов в графе 3 делается отметка об их
отсутствии и указываются причины отсутствия документов.
<2> В случае, если нет печати учреждения, на базе которого развернут
ПВР, заверяется печатью администрации муниципального района/городского
округа.
<3> В случае, если нет печати учреждения, на базе которого развернут
ПВР, заверяется печатью администрации муниципального района/городского
округа.





Приложение в„– 12
к Перечню документов,
обосновывающих размер
и необходимость выделения
бюджетных ассигнований
из резервного фонда
Администрации
Волгоградской области
для частичного покрытия
расходов по ликвидации
последствий чрезвычайных
ситуаций и стихийных бедствий

УТВЕРЖДАЮ
Глава
муниципального образования
Волгоградской области

_____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)

"__" ________________ 20__ г.
М.П.

СВОДНЫЕ ДАННЫЕ

о количестве лиц, временно пребывающих в Российской Федерации на законных
основаниях, беженцев, вынужденных переселенцев, пострадавших в результате
социальных, национальных, религиозных и иных конфликтов, находившихся в
пунктах временного размещения и питания на территории _____________________
(наименование
муниципального
образования)
и необходимых бюджетных ассигнованиях из резервного фонда Администрации
Волгоградской области

Наименование пункта временного размещения и питания
Количество размещавшихся и питавшихся граждан
Необходимые бюджетные ассигнования из резервного фонда Администрации Волгоградской области (тыс. рублей)



Всего



Руководитель финансового органа муниципального образования


(подпись, фамилия, инициалы) М.П.
Руководитель территориального органа МВД России на районном уровне


(подпись, фамилия, инициалы) М.П.
Согласовано:

Начальник постоянно действующего органа, специально уполномоченного на решение задач в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций, муниципального образования Волгоградской области


(подпись, фамилия, инициалы) М.П.





Приложение в„– 13
к Перечню документов,
обосновывающих размер
и необходимость выделения
бюджетных ассигнований
из резервного фонда
Администрации
Волгоградской области
для частичного покрытия
расходов по ликвидации
последствий чрезвычайных
ситуаций и стихийных бедствий

Руководителю
уполномоченного органа
Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)
выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий
жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: _____________________
(причина нарушения
условий
жизнедеятельности)
__________________________________________________________________________,
(дата нарушения условий жизнедеятельности)
___________________________________________________________________________
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через
организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет: ___________________________________
Расчетный счет: _________________________________
Наименование банка: _____________________________
БИК _____________________________________________
ИНН _____________________________________________
КПП _____________________________________________
Номер банковской карты __________________________


"__" ______________ г. ______________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. в„– 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том
числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,
указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,
что данное согласие может быть отозвано мною.

"__" ______________ г. ______________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)





Приложение в„– 14
к Перечню документов,
обосновывающих размер
и необходимость выделения
бюджетных ассигнований
из резервного фонда
Администрации
Волгоградской области
для частичного покрытия
расходов по ликвидации
последствий чрезвычайных
ситуаций и стихийных бедствий

Руководителю
уполномоченного органа
Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица, _____________________________
_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,
подтверждающего полномочия представителя)
выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий
жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: _____________________
(причина нарушения
условий
жизнедеятельности)
__________________________________________________________________________,
(дата нарушения условий жизнедеятельности)
на моих несовершеннолетних детей:
1. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,
свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта
о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным
органом иностранного государства)
2. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,
свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи
акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного
компетентным органом иностранного государства)

иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:
1. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, СНИЛС)
2. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, СНИЛС)
__________________________________________________________________________.
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через
организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:
Телефон: ________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет: ___________________________________
Расчетный счет: _________________________________
Наименование банка: _____________________________
БИК _____________________________________________
ИНН _____________________________________________
КПП _____________________________________________
Номер банковской карты __________________________

"__" ______________ г. ______________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. в„– 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том
числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,
указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,
что данное согласие может быть отозвано мною.


"__" ______________ г. ______________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)





Приложение в„– 15
к Перечню документов,
обосновывающих размер
и необходимость выделения
бюджетных ассигнований
из резервного фонда
Администрации
Волгоградской области
для частичного покрытия
расходов по ликвидации
последствий чрезвычайных
ситуаций и стихийных бедствий

УТВЕРЖДАЮ
Глава
муниципального образования
Волгоградской области

_____________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)

"__" ________________ 20__ г.
М.П.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне
чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности
заявителя в результате чрезвычайной ситуации
___________________________________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта Волгоградской области
об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании __________________________________ в
составе:
Председатель комиссии: ____________________________________________________
Члены комиссии: ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
провела ________________обследование условий жизнедеятельности заявителя.
(дата)
Ф.И.О. заявителя: _________________________________________________________
Адрес места жительства: ___________________________________________________
Члены семьи заявителя (совместно проживающие), степень родства:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Факт проживания в жилом помещении: ________________________________________
(Ф.И.О. заявителя и членов семьи
заявителя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

установлен/не установлен на основании: ____________________________________
(нужное подчеркнуть) (указать если факт проживания
установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: __________________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности
Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности
Состояние
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении:
1) здание (жилое помещение)

фундамент
Поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен)
стены
Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
перегородки
Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
перекрытия
Повреждены (частично разрушены)/не поврежден (частично не разрушены)
полы
Поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен)
крыша
Повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена)
окна и двери
Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
отделочные работы
Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
печное отопление
Поврежден (частично разрушены)/не поврежден (частично не разрушены)
электроосвещение
Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
прочие
Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
2) теплоснабжение здания (жилого помещения)
Нарушено/не нарушено
3) водоснабжение здания (жилого помещения)
Нарушено/не нарушено
4) электроснабжение здания (жилого помещения)
Нарушено/не нарушено
5) возможность использования лифта
Возможно/невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены
1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя
Доступно/недоступно
2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта
Возможно/невозможно
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя

Нарушено/не нарушено

Факт нарушения условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации
устанавливается по состоянию хотя бы одного из показателей указанных
критериев, характеризующему невозможность проживания заявителя и членов
семьи заявителя (совместно проживающих) в жилом помещении.

Факт нарушения условий жизнедеятельности: _________________________________
(Ф.И.О. заявителя и членов семьи
заявителя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.
(нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
Члены комиссии:
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:
заявитель _________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)





Приложение в„– 16
к Перечню документов,
обосновывающих размер
и необходимость выделения
бюджетных ассигнований
из резервного фонда
Администрации
Волгоградской области
для частичного покрытия
расходов по ликвидации
последствий чрезвычайных
ситуаций и стихийных бедствий

УТВЕРЖДАЮ
Руководитель
уполномоченного органа
Волгоградской области
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" ______________ 20__ г.
М.П.

СПИСОК <1>
граждан, нуждающихся в получении единовременной материальной помощи в
результате ________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)

в„– п/п
Фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина
Дата рождения
Адрес проживания <2>
Документ, удостоверяющий личность
Размер единовременной материальной помощи (тыс. рублей)
вид документа
серия и номер
кем выдан и когда








Итого необходимо бюджетных ассигнований


Начальник постоянно действующего органа, специально уполномоченного на решение задач в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций муниципального образования Волгоградской области


(подпись, фамилия, инициалы) М.П.
Руководитель территориального органа МВД России на районном уровне


(подпись, фамилия, инициалы) М.П.

________________________________
<1> Списки граждан, нуждающихся в получении единовременной материальной
помощи (далее - ЕМП), формируются на основании заявлений граждан и
заключений комиссии, создаваемой органами местного самоуправления, об
установлении факта нарушения условий жизнедеятельности граждан и членов их
семей в результате ЧС.
В списках граждан, нуждающихся в получении ЕМП, указываются все
граждане (включая детей), подтвердившие факт проживания (зарегистрированы
по месту жительства, зарегистрированы по месту пребывания, имеется договор
аренды или договор социального найма) в жилом помещении, которое попало в
зону ЧС, чьи условия жизнедеятельности были нарушены в результате ЧС. При
отсутствии у гражданина необходимых документов, подтверждающих право на
получение ЕМП, граждане включаются в списки на получение ЕМП на основании
принятых судебных решений. ЕМП один и тот же человек по одной и той же ЧС
может получить только один раз по адресу, по которому он проживал.
<2> Названия населенных пунктов и улиц в списке располагаются в
алфавитном порядке, нумерация домов проставляется по нарастающей.





Приложение в„– 17
к Перечню документов,
обосновывающих размер
и необходимость выделения
бюджетных ассигнований
из резервного фонда
Администрации
Волгоградской области
для частичного покрытия
расходов по ликвидации
последствий чрезвычайных
ситуаций и стихийных бедствий

Руководителю
уполномоченного органа
Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)
выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой
необходимости: ____________________________________________________________
(причина утраты
__________________________________________________________________________,
(дата утраты)
___________________________________________________________________________
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через
организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________
Расчетный счет: _________________________________
Наименование банка: _____________________________
БИК _____________________________________________
ИНН _____________________________________________
КПП _____________________________________________
Номер банковской карты __________________________


"__" ______________ г. ______________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. в„– 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том
числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,
указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,
что данное согласие может быть отозвано мною.

"__" ______________ г. ______________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)





Приложение в„– 18
к Перечню документов,
обосновывающих размер
и необходимость выделения
бюджетных ассигнований
из резервного фонда
Администрации
Волгоградской области
для частичного покрытия
расходов по ликвидации
последствий чрезвычайных
ситуаций и стихийных бедствий

Руководителю
уполномоченного органа
Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица, _____________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,
подтверждающего полномочия представителя)
выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой
необходимости: ____________________________________________________________
(причина утраты)
__________________________________________________________________________,
(дата утраты)
на моих несовершеннолетних детей:
1. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,
свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта
о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным
органом иностранного государства)
2. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,
свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта
о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным
органом иностранного государства)

иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:
1. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, СНИЛС)
2. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, СНИЛС)

__________________________________________________________________________.
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через
организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________
Расчетный счет: _________________________________
Наименование банка: _____________________________
БИК _____________________________________________
ИНН _____________________________________________
КПП _____________________________________________
Номер банковской карты __________________________


"__" ______________ г. ______________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. в„– 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том
числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,
указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,
что данное согласие может быть отозвано мною.

"__" ______________ г. ______________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)





Приложение в„– 19
к Перечню документов,
обосновывающих размер
и необходимость выделения
бюджетных ассигнований
из резервного фонда
Администрации
Волгоградской области
для частичного покрытия
расходов по ликвидации
последствий чрезвычайных
ситуаций и стихийных бедствий

УТВЕРЖДАЮ
Глава
муниципального образования
Волгоградской области
_____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"__" ______________ 20__ г.
М.П.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне
чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой
необходимости в результате чрезвычайной ситуации
___________________________________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта Волгоградской области
об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании ________________________, в составе:
Председатель комиссии: ____________________________________________________
Члены комиссии: ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
провела ________________ обследование утраченного имущества первой
(дата)
необходимости.
Адрес места жительства: ___________________________________________________
Ф.И.О. заявителя: _________________________________________________________
Факт проживания в жилом помещении _________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
установлен/не установлен на основании _____________________________________
(нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания
установлен)

Список утраченного имущества первой необходимости:

Список имущества первой необходимости
Утрачено
(ДА или НЕТ)
Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:


холодильник


газовая плита (электроплита)


шкаф для посуды


Предметы мебели для приема пищи:


стол


стул (табуретка)


Предметы мебели для сна:


кровать (диван)


Предметы средств информирования граждан:


телевизор (радио)


Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):


насос для подачи воды


водонагреватель


котел отопительный (переносная печь)



Факт утраты имущества первой необходимости ________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.
(нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:
___________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:
___________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
___________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
___________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:
заявитель _________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)





Приложение в„– 20
к Перечню документов,
обосновывающих размер
и необходимость выделения
бюджетных ассигнований
из резервного фонда
Администрации
Волгоградской области
для частичного покрытия
расходов по ликвидации
последствий чрезвычайных
ситуаций и стихийных бедствий

УТВЕРЖДАЮ
Руководитель
уполномоченного органа
Волгоградской области
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" ______________ 20__ г.
М.П.
СПИСОК <1>
граждан, нуждающихся в получении финансовой помощи в связи с полной или
частичной утратой ими имущества первой необходимости в результате

___________________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)

в„– п/п
Фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина
Дата рождения
Адрес проживания <2>
Документ, удостоверяющий личность
Размер финансовой помощи
(тыс. рублей)
вид документа
серия и номер
кем выдан и когда








Итого необходимо бюджетных ассигнований


Начальник постоянно действующего органа, специально уполномоченного на решение задач в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций, муниципального образования Волгоградской области


(подпись, фамилия, инициалы) М.П.
Руководитель территориального органа МВД России на районном уровне


(подпись, фамилия, инициалы) М.П.

________________________________
<1> В списках указываются все граждане (включая детей), которые
частично или полностью утратили имущество первой необходимости в результате
ЧС, подтвердившие проживание (зарегистрированы по месту жительства,
зарегистрированы по месту пребывания, имеется договор аренды или договор
социального найма) в жилом помещении, которое попало в зону ЧС. Финансовую
помощь в связи с утратой имущества первой необходимости одна и та же семья
по одной и той же чрезвычайно ситуации может получить только один раз.
Размер помощи гражданам, нуждающимся в получении финансовой помощи в связи
с утратой имущества первой необходимости в результате ЧС, определяется на
основании заключения об установлении факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне ЧС, и факта утраты заявителем имущества первой
необходимости в результате ЧС в соответствии с действующим
законодательством. Списки предоставляются раздельно для граждан, утративших
имущество частично, и для граждан, утративших имущество полностью.
<2> Название населенных пунктов и улиц в списке располагаются в
алфавитном порядке, нумерация домов проставляется по нарастающей.





Приложение в„– 21
к Перечню документов,
обосновывающих размер
и необходимость выделения
бюджетных ассигнований
из резервного фонда
Администрации
Волгоградской области
для частичного покрытия
расходов по ликвидации
последствий чрезвычайных
ситуаций и стихийных бедствий

Руководителю
уполномоченного органа
Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства, данные документа,
подтверждающего полномочия)
выплату единовременного пособия как члену семьи ___________________________
(указать одно из: супруг
(супруга), ребенок,
родитель, лицо,
находившееся на иждивении)
__________________________________________________________________________,
(супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты записи о
заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС, где составлена запись)
(при наличии)
погибшего (умершего) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения,
реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определение
суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в результате
чрезвычайной ситуации)
в результате чрезвычайной ситуации на территории: _________________________
(наименование субъекта
Российской Федерации)
через _____________________________________________________________________
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через
организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: _______________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________
Расчетный счет: _________________________________
Наименование банка: _____________________________
БИК _____________________________________________
ИНН _____________________________________________
КПП _____________________________________________
Номер банковской карты __________________________


"__" ______________ г. ______________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. в„– 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том
числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,
указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,
что данное согласие может быть отозвано мною.

"__" ______________ г. ______________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)





Приложение в„– 22
к Перечню документов,
обосновывающих размер
и необходимость выделения
бюджетных ассигнований
из резервного фонда
Администрации
Волгоградской области
для частичного покрытия
расходов по ликвидации
последствий чрезвычайных
ситуаций и стихийных бедствий

Руководителю
уполномоченного органа
Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица, _____________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,
подтверждающего полномочия представителя)
выплату единовременного пособия члену(-ам) семьи __________________________
(указать одно из: супруг
(супруга), ребенок,
родитель, лицо,
находившееся на иждивении)
погибшего (умершего) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения,
реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определение
суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в результате
чрезвычайной ситуации)
в результате чрезвычайной ситуации на территории: _________________________
(наименование субъекта
Российской Федерации)

моим несовершеннолетним детям:
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,
свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи
акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного
компетентным органом иностранного государства)
2. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,
свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта
о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным
органом иностранного государства)

иным лицам, представителем и (или) законным представителем которых я
являюсь:
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, СНИЛС)
2. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, СНИЛС)
__________________________________________________________________________.
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через
организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: _______________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________
Расчетный счет: _________________________________
Наименование банка: _____________________________
БИК _____________________________________________
ИНН _____________________________________________
КПП _____________________________________________
Номер банковской карты __________________________

"__" ______________ г. ______________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. в„– 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том
числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,
указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,
что данное согласие может быть отозвано мною.

"__" ______________ г. ______________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)





Приложение в„– 23
к Перечню документов,
обосновывающих размер
и необходимость выделения
бюджетных ассигнований
из резервного фонда
Администрации
Волгоградской области
для частичного покрытия
расходов по ликвидации
последствий чрезвычайных
ситуаций и стихийных бедствий

УТВЕРЖДАЮ
Руководитель
уполномоченного органа
Волгоградской области
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" ______________ 20__ г.
М.П.

СПИСОК
граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью
(смертью) члена семьи (включая пособие на погребение
погибшего (умершего) члена семьи) в результате
____________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)

в„– п/п
Фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего)
Дата рождения
Адрес проживания
Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, степень родства <1>
Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие
Размер пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей)
Размер пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. рублей)
Всего
(тыс. рублей)
Свидетельство о смерти погибшего (умершего)
вид документа
серия и номер
кем и когда выдан
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12












Итого необходимо бюджетных ассигнований



Х

Начальник постоянно действующего органа, специально уполномоченного на решение задач в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций, муниципального образования Волгоградской области


(подпись, фамилия, инициалы) М.П.
Руководитель территориального органа здравоохранения (судебно-медицинской экспертизы) муниципального образования Волгоградской области


(подпись, фамилия, инициалы) М.П.
Руководитель территориального органа социальной защиты населения Волгоградской области


(подпись, фамилия, инициалы) М.П.

________________________________
<1> В случае если получатель пособия не является родственником (членом
семьи) погибшего (умершего) гражданина, то дополнительно указываются
реквизиты документа (доверенность), удостоверяющего его право на получение
указанного пособия, в соответствии с законодательством Российской
Федерации.





Приложение в„– 24
к Перечню документов,
обосновывающих размер
и необходимость выделения
бюджетных ассигнований
из резервного фонда
Администрации
Волгоградской области
для частичного покрытия
расходов по ликвидации
последствий чрезвычайных
ситуаций и стихийных бедствий

Руководителю
уполномоченного органа
Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне <1>, ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата
рождения, данные документа, удостоверяющего
личность, СНИЛС, адрес места жительства)
выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда здоровью в
результате чрезвычайной ситуации на территории: ___________________________
(наименование субъекта
Российской Федерации)
__________________________________________________________________________,
(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения
суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в
результате чрезвычайной ситуации)
___________________________________________________________________________
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через
организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон:________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________
Расчетный счет: _________________________________
Наименование банка: _____________________________
БИК _____________________________________________
ИНН _____________________________________________
КПП _____________________________________________
Номер банковской карты __________________________


"__" ______________ г. ______________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)


В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. в„– 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том
числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,
указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,
что данное согласие может быть отозвано мною.

"__" ______________ г. ______________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

________________________________
<1> В случае невозможности пострадавшим по состоянию здоровья лично
составить заявление оно составляется представителем пострадавшего,
полномочия которого подтверждены надлежащим образом оформленной
доверенностью.





Приложение в„– 25
к Перечню документов,
обосновывающих размер
и необходимость выделения
бюджетных ассигнований
из резервного фонда
Администрации
Волгоградской области
для частичного покрытия
расходов по ликвидации
последствий чрезвычайных
ситуаций и стихийных бедствий

Руководителю
уполномоченного органа
Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица <1>, _________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)
выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда здоровью в
результате чрезвычайной ситуации на территории: ___________________________
(наименование субъекта
Российской Федерации)
моим несовершеннолетним детям:
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,
свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта
о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным
органом иностранного государства, реквизиты постановления следователя
(дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина
пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной
ситуации)
2. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,
свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта
о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным
органом иностранного государства, реквизиты постановления следователя
(дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина
пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной
ситуации)

иным лицам, представителем и (или) законным представителем которых я
являюсь:
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, СНИЛС, реквизиты постановления следователя
(дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина
пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной
ситуации)
2. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, СНИЛС, реквизиты постановления следователя
(дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина
пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной
ситуации)

___________________________________________________________________________
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через
организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________
Расчетный счет: _________________________________
Наименование банка: _____________________________
БИК _____________________________________________
ИНН _____________________________________________
КПП _____________________________________________
Номер банковской карты __________________________

"__" ______________ г. ______________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)


В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. в„– 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том
числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,
указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,
что данное согласие может быть отозвано мною.

"__" ______________ г. ______________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

________________________________
<1> В случае невозможности пострадавшим по состоянию здоровья лично
составить заявление оно составляется представителем пострадавшего,
полномочия которого подтверждены надлежащим образом оформленной
доверенностью.





Приложение в„– 26
к Перечню документов,
обосновывающих размер
и необходимость выделения
бюджетных ассигнований
из резервного фонда
Администрации
Волгоградской области
для частичного покрытия
расходов по ликвидации
последствий чрезвычайных
ситуаций и стихийных бедствий

УТВЕРЖДАЮ
Руководитель
уполномоченного органа
Волгоградской области
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" ______________ 20__ г.
М.П.

СПИСОК
граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с
получением вреда здоровью в результате
___________________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)

в„– п/п
Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина <1>
Дата рождения
Адрес проживания
Документ, удостоверяющий личность
Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения
Размер пособия
(тыс. рублей)
вид документа
серия и номер
кем и когда выдан









Итого необходимо бюджетных ассигнований:


Начальник постоянно действующего органа, специально уполномоченного на решение задач в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций, муниципального образования Волгоградской области


(подпись, фамилия, инициалы) М.П.


Руководитель территориального органа здравоохранения (судебно-медицинской экспертизы) муниципального образования Волгоградской области


(подпись, фамилия, инициалы) М.П.


Руководитель территориального органа социальной защиты населения Волгоградской области


(подпись, фамилия, инициалы) М.П.

________________________________
<1> В списках граждан, получивших вред здоровью, при невозможности
получения пособия самим пострадавшим (в том числе несовершеннолетними) в
список включается получатель пособия с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего его личность, и документа (доверенности), удостоверяющего
его право на получение указанного пособия, в соответствии с
законодательством Российской Федерации.


------------------------------------------------------------------